Недостаточность лактазы

Лактазная недостаточность у детей раннего возраста Текст научной статьи по специальности «Фундаментальная медицина»

Лекция

Е.А. Корниенко, Н.И. Митрофанова, Л.В. Ларченкова

Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Детская инфекционная больница № 5 им. Н.Ф. Филатова, Санкт-Петербурга

Лактазная недостаточность у детей раннего возраста

ЛАКТОЗА — ДИСАХАРИД, КОТОРЫЙ СОДЕРЖИТСЯ В МОЛОКЕ И МОЛОЧНЫХ ПРОДУКТАХ, ЯВЛЯЮЩИЙСЯ ВАЖНЕЙШИМ НУТРИЕНТОМ В РАННЕМ ВОЗРАСТЕ. ЛАКТОЗА РАСЩЕПЛЯЕТСЯ ЛАКТАЗОЙ В ТОНКОЙ КИШКЕ. У БОЛЬШИНСТВА ЛЮДЕЙ ЛАКТАЗНАЯ АКТИВНОСТЬ СНИЖАЕТСЯ С ВОЗРАСТОМ. В РАННЕМ ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ ЛАКТАЗНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ НОСИТ ЧАЩЕ ТРАНЗИТОРНЫЙ ИЛИ ВТОРИЧНЫЙ ХАРАКТЕР. ОНА НЕРЕДКО ЯВЛЯЕТСЯ ПРИЧИНОЙ КОЛИК, БЕСПОКОЙСТВА, ДИСПЕПСИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ. ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ЛАКТАЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ЗАВИСИТ ОТ ЕЁ ПРИЧИНЫ И ТЯЖЕСТИ. ПРИ ПЕРВИЧНОЙ, ТРАНЗИТОРНОЙ ИЛИ ВТОРИЧНОЙ ЛАКТАЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У ДЕТЕЙ, НАХОДЯЩИХСЯ НА ИСКУССТВЕННОМ И СМЕШАННОМ ВСКАРМЛИВАНИИ, МОЖЕТ БЫТЬ РЕКОМЕНДОВАНА СМЕСЬ «ЭНФАМИЛ ЛАКТОФРИ», КОТОРАЯ ОТЛИЧАЕТСЯ ОПТИМАЛЬНЫМ СОСТАВОМ, ВЫСОКОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТЬЮ И ХОРОШЕЙ ПЕРЕНОСИМОСТЬЮ. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ЛАКТОЗА, ЛАКТАЗНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ, БЕЗЛАКТОЗНЫЕ СМЕСИ.

Лактоза представляет собой дисахарид, состоящий из одной молекулы глюкозы и одной молекулы галактозы, соединенных между собой р-1,4-гликозидной связью . Она содержится в различных количествах в молоке всех млекопитающих. Лактоза является основным источником энергии для детей первых месяцев жизни, покрывая 40-45% суточной потребности в энергии . Лактоза составляет примерно 80-85% углеводов грудного молока и содержится в нём в количестве 6-7 г/100 мл. В коровьем молоке её содержание несколько ниже — 4,5-5,0 г/100 мл. Другие молочные продукты также содержат лактозу, но в ещё меньших количествах (табл. 1). Более низкое содержание лактозы в сливках, по сравнению с молоком, связано с относительным уменьшением в них водного компонента, а меньшее содержание лактозы в кисломолочных продуктах объясняется её разрушением в процессе бактериальной ферментации. Чем выше жирность молочного продукта, тем меньше в нём содержится лактозы. При ферментации сыров лактоза полностью расщепляется в течение первых 5-10 ч. Именно поэтому зрелые сыры не содержат лактозы . Лактаза — единственный в организме человека фермент, расщепляющий молочный сахар лактозу на 2 молекулы моносахаридов — глюкозу и галактозу

. Лактаза обладает и другой энзиматической активностью: флоризин-гидро-лазной, гликозилцерамидазной и р-галактозидазной . Благодаря этому этот фермент может принимать участие в расщеплении гликолипидов. Лактаза является ферментом мембранного пищеварения. РНК лактазы обнаруживается во всех энтероцитах тонкой кишки, максимально — в тощей кишке. Она присутствует в ворсинках от их основания до верхушки, но большее её количество содержится у их основания и в средних отделах.

Ген, кодирующий синтез лактазы, локализуется на длинном плече 2 хромосомы

. Лактазная активность появляется внутриутробно в первые 3 месяца геста-ции . Она повышается значительно до 34 нед гестации, а затем более медленно — к моменту рождения. Исследование Barr R.G., Hanley J., Patterson D.K., Wooldridge J. et al. (2004) показало, что по данным дыхательного водородного теста, большинство (73%) новорождённых имеет некоторую гиполактазию, но

Контактная информация:

Кориниенко Елена Александровна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой гастроэнтерологии факультета повышения квалификации и переподготовки врачей Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии Адрес: 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2, тел. (812) 340-45-77 Статья поступила 30.04.2006 г., принята к печати 28.07.2006 г.

Ye.A. Korniyenko, N.I. Mitrofanova, L.V. Larchenkova

St. Peterburg State Pediatric Medical Academy

N.F. Filatov Children’s Infectious Hospital № 5, St. Peterburg

Lactase deficiency in babies and infants

KEY WORDS: LACTOSE, LACTASE DEFICIENCY, LACTOSE-FREE FORMULA.

Таблица 1. Содержание лактозы в молочных продуктах

Продукт Лактоза, г

Молоко коровье 4,7

Йогурт простой 3,4

Йогурт фруктовый 2,9-3,6

Творог 2,5

Сливки, сметана цельные 3,1

Сливки, сметана обезжиренные 3,7

Масло сливочное 0,6

Свежий сыр 0,4

Твёрдый сыр 0

в последующие 2-3 месяца частота её снижается вдвое . После введения прикорма активность лактазы начинает постепенно снижаться. У доношенных новорождённых активность фермента в 2-4 раза выше, чем у детей в возрасте 10-12 мес. Тонкая кишка недоношенных детей 28-30 нед гестации как морфологически, так и функционально незрела, но она постепенно созревает после родов, одновременно повышается и активность лактазы . Большинство новорождённых детей не страдают от тран-зиторной лактазной недостаточности. Хотя неполное всасывание лактозы может наблюдаться и у недоношенных, и у доношенных детей, адекватное расщепление углевода достигается за счёт микрофлоры толстой кишки. Кишечная микрофлора ферментирует нерасщеплённую лактозу с образованием газов (водорода, метана, углекислого газа), молочной кислоты и короткоцепочечных летучих жирных кислот (уксусной, пропионовой, масляной). Эти кислоты метаболизируются и частично всасываются в толстой кишке, обеспечивая важнейшие процессы энергообмена, регенерации и дифференцировки клеток кишечного эпителия, а также способствуя формированию нормального биоценоза с доминированием бифидофлоры . В последующие годы жизни активность лактазы в норме снижается, составляя у взрослых лишь 5-10% от исходного уровня. При этом РНК лактазы обнаруживается в тонкой кишке в виде очагов. Эта первичная лактазная недостаточность взрослых широко распространена в мире (табл. 2). Возраст, в котором активность лактазы снижает-

Таблица 2. Частота встречаемости первичной лактазной недостаточности в различных популяциях

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Популяция Частота (%)

США

Северо-европейцы 7

Белые 22

Афроамериканцы 65

Индейцы 95

Вьетнамцы 100

Европа

Голландцы 0

Шведы 1

Австрийцы 20

Французы 32

Северные итальянцы 50

Южные итальянцы 72

ся или исчезает, может существенно варьировать. Северные европейцы пожизненно могут сохранять высокую активность фермента. Снижение лактазной активности, наблюдаемое после прекращения грудного вскармливания, не зависит от приёма молока в дальнейшем и развивается, даже если ребёнок продолжает получать большое количество молока. Это объясняется генетическими механизмами: люди с наличием гиполактазии гомозиготны по рецессивной аутосомной аллели, вызывающей снижение активности лактазы, люди с сохраняющейся (возможно, частично) лактазной активностью — гетерозиготны или гомозиготны по доминантной аллели, препятствующей снижению активности лактазы . Моногенный тип наследования гиполактазии подтверждается также полной конкордантностью лактазного фенотипа у монозиготных близнецов. Люди с гиполактазией доминируют во многих регионах мира: в Австралии и Океании, Юго-Восточной Азии, тропической Африке и Америке. Сохраненная лактазная активность типична для выходцев из Центральной и Северной Европы, а также засушливых районов Северной Африки и Ближнего Востока. Промежуточная активность лактазы наблюдается в смешанных популяциях . Таким образом, аномальная аллель в человеческой популяции приводит к персистированию активности лактазы, а не её дефициту. Это положение подтверждается также тем, что у других млекопитающих лактазная активность исчезает после окончания вскармливания материнским молоком. Врождённая лактазная недостаточность встречается очень редко . Самая большая группа пациентов из 16 человек была зарегистрирована в Финляндии. Всего в мире было описано 40 таких больных. При врождённом варианте тяжёлая диарея появляется в первые часы и дни жизни ребёнка, сопровождается дегидратацией и снижением массы тела. В кале обнаруживают большое количество лактозы. При переводе ребёнка на безлактозную диету диарея прекращается, ребёнок хорошо развивается. При попытке вновь ввести лактозу симптомы сразу же возобновляются. Врождённая лактазная недостаточность передается ауто-сомно-рецессивно, ею болеют лица обоего пола. На фоне безлактозной диеты морфологических изменений в тонкой кишке не обнаруживают. Активность лактазы в био-птатах слизистой оболочки тонкой кишки отсутствует или минимальна, а других дисахаридаз не изменена. Врождённую лактазную недостаточность следует отличать от тяжёлой лактозной интолерантности, впервые описанной Дюрандом . При болезни Дюранда также наблюдается тяжёлая симптоматика: рвота, диарея, отставание в развитии, но она сочетается с лактозурией, аминоациду-рией, ацидозом. Иногда выявляется катаракта. Это заболевание не связано с дефицитом лактазы — еюнальная активность лактазы нормальная. Предполагают, что в основе болезни лежит повышенная проницаемость слизистой оболочки кишечника для лактозы. Лактаза очень чувствительна к патологическим процессам в кишечнике, особенно в грудном возрасте. По данным Gupta S.K., Chong S.K.F., Fitzgerald J.F. et al. (2004), степень снижения активности лактазы тесно коррелирует со степенью атрофии ворсин и выраженностью воспаления слизистой оболочки тонкой кишки . Такая лактазная недостаточность носит название вторичной. Причинами её могут быть:

• инфекции (ротавирус, условно-патогенная микрофлора);

• пищевая аллергия;

• целиакия;

• лямблиоз;

• энтериты.

О

о о

ч

ш

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

ш 5 ш Q. Ш О U

и о

Q. С

О Ей

Щ

Поскольку симптоматика вторичной лактазной недостаточности наслаивается на симптомы основного заболевания, диагностика её может быть весьма затруднительной. В связи с этим, следует различать состояния лактазной недостаточности и непереносимость лактозы. Лактазная недостаточность — это снижение активности лактазы слизистой оболочки тонкой кишки. Непереносимость лактозы — это клинически манифестная форма лактазной недостаточности, которая наблюдается у пациентов с тяжёлой гиполактазией. Однако непереносимость лактозы возможна и в результате других причин: мальаб-сорбции глюкозы-галактозы, галактоземии и др. При непереносимости лактозы в результате лактазной недостаточности вскоре после приёма молока появляется ощущение дискомфорта, вздутия и урчания в животе, иногда разжижение стула. У детей раннего возраста стул обычно жидкий, водянистый, с большим количеством газов. Выражены метеоризм, флатуленция, могут беспокоить кишечные колики. Вторичная лактазная недостаточность при хронических заболеваниях может изменять клинические проявления основной патологии и делать симптоматику более стойкой. Назначение пробной безлактозной диеты может быть полезным для установления правильного диагноза.

Поскольку умеренное количество лактозы обычно не даёт клинических проявлений у людей с гиполактазией, опираться следует на более информативные методы диагностики лактазной недостаточности . О её наличии свидетельствуют следующие признаки:

♦ рН стула ниже 5,5;

♦ обнаружение лактозы в кале;

♦ отрицательный экспресс-тест на лактазную активность в биоптате слизистой оболочки тонкой кишки;

♦ плоская сахарная кривая с лактозой (прирост не более 2-2,2 ммоль/л от исходного значения);

♦ повышение уровня водорода в выдыхаемом воздухе на 20 ppm и выше после приёма лактозы или кормления молоком.

Лечение лактазной недостаточности целесообразно проводить в соответствии с её типом и степенью тяжести. У многих недоношенных детей, а также у доношенных новорождённых с транзиторной или вторичной лактазной недостаточностью возникает проблема в выборе адекватного подхода для купирования её клинических симптомов. При этом следует прежде всего учитывать ценность грудного молока как незаменимого по своей значимости для растущего организма пищевого субстрата, что оправдывает всяческие усилия для поддержания грудного вскармливания. В связи с этим лучшим выбором для детей, находящихся на грудном вскармливании, является использование ферментного препарата «Лактаза Бэби» (National Enzyme Company, США). 1 капсула этого препарата содержит 7 мг (700 ед.) лактазы, что обеспечивает ферментацию 100 мл молока. Содержимое капсулы добавляют в первую порцию сцеженного грудного молока или смеси, а через несколько минут после приёма фермента продолжают кормление. По данным Ю.Г. Мухиной и соавт. (2003), применение фермента оказалось эффективным при разных формах лактазной недостаточности и позволило сохранить грудное вскармливание у детей с тяжёлой фоновой патологией .

Если ребёнок с транзиторной лактазной недостаточностью находится на искусственном вскармливании, возможно применение смесей с пониженным содержанием лактозы (табл. 3).

При вторичной лактазной недостаточности, развившейся на фоне тяжёлого поражения кишечника или аллергии к

Таблица 3. Смеси с пониженным содержанием лактозы

Название смеси Лактоза (углеводы) в 100 мл смеси

«ПреНАН» 2 (8)

«ПреНутрилон» 4 (8)

«Фрисопре» 6 (7,9)

«Хумана 0» 5,9 (8,2)

«Энфалак» 2 (7,4)

«Нутрилон низколактозный» 1,3(7,1)

белку коровьего молока, важно учитывать необходимость не только исключения лактозы, но и оптимизации пищеварения, всасывания и снижения вероятности сенсибилизации. В условиях вторичной лактазной недостаточности нарушаются процессы расщепления и всасывания всех ингредиентов. Поэтому наряду с исключением лактозы целесообразна частичная замена длинноцепочечных триглице-ридов на среднецепочечные и введение расщепленного до олигопептидов белка. С этой целью оптимально применение белковых гидролизатов («Альфаре», «Прегестимил», «Нутрамиген», «Нутрилон Пепти ТСЦ», «Фрисопеп АС»). В том случае, когда усвоение белкового и жирового компонента не нарушено (т.е. при врождённой лактазной недостаточности и инфекционных энтеритах), более физиологичны безлактозные смеси на основе цельного молочного белка (табл. 4). Новинкой в этой группе смесей стала недавно появившаяся на отечественном рынке смесь «Эн-фамил Лактофри» (Mead Johnson, США). Она адаптирована по составу, содержит молочный белок в количестве 1,42 г, жиры — 3,7 г, углеводы — 7,2 г на 100 мл. Последние представлены полимерами глюкозы, при этом содержание лактозы не превышает 10 мг/100 мл. Энергетическая ценность смеси — 68 ккал/100 мл, осмолярность — не более 180 мосм/л.

Таблица 4. Молочные безлактозные смеси

Название смеси Лактоза (углеводы) в 100 мл смеси

«НАН безлактозный» 0 (7,55)

«Мамекс безлактозный» 0 (7,22)

«Хумана ЛП» 0,1 (9,0)

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

«Энфамил Лактофри» 0(7,2)

Нами апробирована смесь «Энфамил Лактофри» у 15 детей в возрасте от 6 дней до 11 мес, страдавших острыми кишечными инфекциями: у 5 детей подтверждена ротави-русная этиология заболевания, у 4 — стафилококковый энтероколит, у 2 — эшерихиоз. У остальных 4 этиологию кишечной инфекции установить не удалось. Все дети находились на искусственном вскармливании к моменту заболевания и были переведены на смесь «Энфамил Лакто-фри» с первого дня лечения в стационаре и получали её в полном суточном объёме. Для сравнения была сформирована вторая группа из 15 детей такого же возраста, находившаяся на грудном вскармливании. Дети включались в неё по принципу случай-контроль, то есть структура патологии в обеих группах полностью совпадала. Наблюдение на фоне приёма смеси продолжалось в течение 10 дней. Для оценки результатов лечения ежедневно проводился осмотр пациентов, оценка массы тела, осмотр стула, 3-кратно исследовалась копрограмма. Данные вносили в специально разработанную анкету.

Колики у млалениев

Слабо/умеренно выраженные

• раздражительность

• плач

•двигательное беспокойство

• постоянное чувство голода

• повышенное газообразование •диарея

Симптомы

Умеренно/сильно выраженные

• продолжительный

и неконтролируемый плач

• раздражительность

и двигательное беспокойство

• боли в животе

• повышенное газообразование •диарея

Непереносимость/ нарушение всасывания лактозы

| 1.

Безлактозная смесь

• не содержит лактозы, сахарозы, глютена

• содержит высококачественные выделенные молочные белки

• имеет хорошие вкусовые качества

Причины

Диетическое питание

Аллергия/непереносимость белков коровьего молока

| 1.

Гипоаллергенная смесь

■ глубоко гидролизованный белок коровьего молока

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

■ не обладает антигенными свойствами белка

■ не содержит лактозы

* «

» %

Симптомы исчезли

Симптомы сохраняются

Временная непереносимость лактозы может быть причиной колик у млалениев’

У 88% млалениев сильные колики прекращаются или значительно уменьшаются в течение 48 часов после приема смеси Нутрамиген2

Ссылки:

1. КапаЬег О, ¡О Ншп ЫМг 0/е(е( 2001; 14: 359-363

2. ШЬе&ШбЬег/ РесЧаШсз 1989; 83 121:262-266

Информация только для специалистов

ВАЖНО! Грудное молоко является лучшим питанием для детей. После отказа от кормления грудью будет трудно возобновить его, кроме того, частичное введение искусственного вскармливания уменьшает лактаиию. Перед тем как перейти на искусственное вскармливание подумайте о затратах, связанных с этим видом кормления. Небрежное соблюдение инструкций по приготовлению смеси может нанести вред здоровью ребенка. Всегда консультируйтесь с Вашим врачом, относительно кормления Вашего ребенка.

Бесплатная «горячая линия» по России: 8-800-200-1888 www.meadjohnson.ru

Мировой лидер в разработке и производстве детских смесей

Состояние пациентов до начала лечения было от средне-тяжёлого до тяжёлого; частота стула колебалась от 5 до 10 раз в сут; у 90% детей отмечались колики, беспокойство, у 84% — срыгивания, у 66% — метеоризм, у 60% — потеря массы тела. На фоне приёма смеси «Эн-фамил Лактофри» отмечено быстрое купирование кишечных расстройств (рис.). У детей, получавших грудное молоко, наблюдалась более медленная динамика клинических симптомов: у большинства детей нормализация стула и устранение диспептических расстройств наблюдалось к 5-7 дню. У 11 из 15 детей 1 группы, получавших безлактозную смесь, к 10 дню достигнута нормализация копрограммы, средняя прибавка массы за 10 дней составила 236,0 г. Следует отметить также хорошие органолептические свойства смеси «Энфамил Лактофри»: все дети принимали её с удовольствием, отказов не отмечено ни у одного из детей. Количество высасываемой смеси соответствовало возрастной норме. Ни у одного из детей не усилились срыгивания, вздутие живота; ни у одного из пациентов не отмечено аллергических проявлений.

Таким образом, лактазная недостаточность транзиторно-го или вторичного типа часто встречается у детей грудного возраста и является причиной колик, беспокойства, диспептических расстройств. Тактика лечения этой патологии зависит от причины и тяжести лактазной недостаточности. При первичной, транзиторной или вторичной лактазной недостаточности у детей, находящихся на искусственном и

Рис. Динамика клинических симптомов лактазной недостаточности у детей с острой кишечной инфекцией на фоне приёма смеси «Энфамил Лактофри» (1) и грудного молока (2)

100 80 60 40 20

■ колики (1) колики (2) срыгивания (1)

срыгивания (2) ■ жидкий стул (1)

> ГС^

м

\ \ \\

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 10

дни наблюдения

100 90 70 20 10 0 0 0 0 0

100 90 80 50 40 40 30 10 10 10

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

90 66 42 12 0 0 0 0 0 0

90 75 51 30 30 30 20 10 10 0

100 94 30 10 0 0 0 0 0 0

100 100 70 60 50 30 30 20 20 20

смешанном вскармливании, может быть рекомедована смесь «Энфамил Лактофри», которая отличается оптимальным составом, высокой клинической эффективностью и хорошей переносимостью.

Щ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

2. Руководство по детскому питанию (под редакцией В.А. Тутель-яна, И.Я. Коня). — М.: Медицинское информационное агентство, 2004. — 662 с.

3. De Vrese M., Sieber R., Stansky M. Lactose in human dietetics. — Nutrition infantile, 2004. — № 4. — R 4-11.

4. Arola H., Tamm A. Metabolism of lactose in the human body. — Scand. J. Gasroenterol., 1994. — V. 29. — P. 21-25.

Лактазная недостаточность у новорожденных

Представление о лактазной недостаточности неразрывно связано с общими сведениями о лактозе как компоненте грудного молока, превращениях, которые она претерпевает в организме ребенка и ее роли для правильного роста и развития.

Что такое лактоза и ее роль в питании ребенка

Лактоза это углевод, сладкий на вкус, который содержится в молоке. Поэтому его часто называют молочным сахаром. Основная роль лактозы в питании грудного ребенка, как и любого углевода – это обеспечение организма энергией, но в силу своего строения лактоза выполняет не только эту роль. Попадая в тонкий кишечник, часть молекул лактозы под действием фермента лактазы распадается на составляющие части: молекулу глюкозы и молекулу галактозы. Главная функция глюкозы – энергетическая, а галактоза служит строительным материалом для нервной системы ребенка и синтеза мукополисахаридов (гиалуроновой кислоты). Небольшая часть молекул лактозы не подвергается расщеплению в тонком кишечнике, а доходит до толстого, где служит питательной средой для развития бифидо- и лактобактерий, которые образуют полезную микрофлору кишечника. После двух лет активность лактазы начинает естественным образом уменьшаться, однако в странах, где издревле молоко остается в питании человека во взрослом состоянии, полное ее угасание, как правило, не происходит.

Лактазная недостаточность у грудничков и ее виды

Лактазная недостаточность – это состояние, связанное со снижением активности фермента лактазы (расщепляет углевод лактозу) или полным отсутствием его активности. Необходимо обратить внимание, что очень часто происходит путаница в написании – вместо правильного «лактазная» пишут «лактозная», что не отражает смысла этого понятия. Ведь недостаток как раз не в углеводе лактозе, а в ферменте его расщепляющем. Выделяют несколько видов лактазной недостаточности:

  • первичная или врожденная – отсутствие активности фермента лактазы (алактазия);
  • вторичная, развивается в результате заболеваний слизистой тонкого кишечника – частичное снижение фермента лактазы (гиполактазия);
  • транзиторная — встречается у недоношенных детей и связана с незрелостью пищеварительной системы.

Клинические симптомы

Отсутствие или недостаточная активность лактазы приводит к тому, что лактоза, обладая высокой осмотической активностью, способствует выходу воды в просвет кишечника, стимулируя его перистальтику, и далее поступает в толстый кишечник. Здесь лактоза активно потребляется его микрофлорой, в результате чего образуются органические кислоты, водород, метан, вода, углекислый газ, которые вызывают метеоризм, колики, понос. Активное образование органических кислот снижает рН кишечного содержимого. Все эти нарушения химического состава в конечном итоге способствуют развитию дисбактериоза. Таким образом, лактазная недостаточность имеет следующие признаки:

  • частый (8-10 раз в сутки) жидкий, пенистый стул, образующий на марлевом подгузнике большое водяное пятно с кислым запахом. Следует учитывать, что на одноразовом подгузнике водяное пятно можно не заметить из-за его высокой впитывающей способности;
  • вздутие живота и урчание (метеоризм), колики;
  • обнаружение углеводов в кале (свыше 0,25г%);
  • кислая реакция кала (рН менее 5,5);
  • на фоне частого стула могут развиться симптомы обезвоживания (сухость слизистых оболочек, кожи, снижение количества мочеиспусканий, вялость);
  • в исключительных случаях возможно развитие гипотрофии (белково-энергетическая недостаточность), которая выражается в плохой прибавке в весе.

Интенсивность проявления симптомов будет зависеть от степени снижения активности фермента, количества лактозы, поступающей с пищей, особенностей микрофлоры кишечника и его болевой чувствительности к растяжению под действием газов. Наиболее часто встречается вторичная лактазная недостаточность, симптомы которой особенно сильно начинают проявляться к 3-6 неделе жизни ребенка в результате нарастания количества молока или смеси, которою съедает ребенок. Как правило, лактазная недостаточность встречается чаще у детей, страдавших гипоксией во внутриутробном состоянии, или если ближайшие родственники имеют ее симптомы во взрослом состоянии. Иногда возникает так называемая «запорная» форма лактазной недостаточности, когда при наличии жидких каловых масс отсутствует самостоятельный стул. Чаще всего к моменту введения прикорма (5-6 месяцев) все симптомы вторичной лактазной недостаточности проходят.

Порой симптомы лактазной недостаточности можно встретить у детей «молочных» мам. Большой объем молока приводит к более редкому прикладыванию к груди и получению в основном «переднего» молока особенного богатого лактозой, что ведет к перегрузке ею организма и появлению характерных симптомов без снижения прибавок в весе.

Многие симптомы лактазной недостаточности (колики, метеоризм, частый стул) очень схожи с симптомами других болезней новорожденных (непереносимость белка коровьего молока, целиакия и др.), а в определенных случаях являются вариантом нормы. Поэтому особое внимание следует обратить на наличие других менее распространенных симптомов (не просто частый стул, а его жидкий, пенистый характер, признаки обезвоживания, гипотрофия). Однако даже если все симптомы присутствуют, окончательный диагноз все равно поставить весьма проблематично, так как весь перечень симптомов лактазной недостаточности будет характерен для непереносимости углеводов в целом, а не только лактозы. О неперносимости других углеводов читайте ниже.

Важно! Симптомы лактазной недостаточности одинаковы с симптомами любого другого заболевания, характеризующегося непереносимостью одного или нескольких углеводов.

Доктор Комаровский о лактазной недостаточности видео

Анализы на лактазную недостаточность

  1. Биопсия тонкого кишечника. Это наиболее надежный метод, который по состоянию эпителия кишечника позволяет оценить степень активности лактазы. Понятно, что метод сопряжен с наркозом, проникновением в кишечник и применяется крайне редко.
  2. Построение лактозной кривой. Ребенку натощак дается порция лактозы и в течение часа несколько раз делается анализ крови. Параллельно желательно аналогичный тест делать с глюкозой для сравнения полученных кривых, но на практике просто проводится сравнение со средним показателем по глюкозе. Если лактозная кривая ниже глюкозной, то имеет место быть лактазная недостаточность. Метод скорее применим ко взрослым пациентам, чем к грудным детям, так как ничего кроме принятой порции лактозы в течение некоторого времени есть нельзя, а лактоза вызывает обострение всех симптомов лактазной недостаточности.
  3. Водородный тест. Определение количества водорода во выдыхаемом воздухе после принятия порции лактозы. Метод опять-таки неприменим к грудным детям по тем же причинам, что и метод построения лактозной кривой и из-за отсутствия норм для детей раннего возраста.
  4. Анализ кала на углеводы. Является недостоверным по причине недостаточной разработанности норм углеводов в кале, хотя общепринята норма 0,25%. Метод не позволяет оценить вид углевода в кале и поэтому поставить точный диагноз. Он применим только в совокупности с другими методами и учетом всех клинических симптомов.
  5. Определение рН кала (копрограмма). Применяется в комплексе с другими методами диагностики (анализ кала на углеводы). Показатель рН кала ниже 5,5 является одним из признаков лактазной недостаточности. Нужно помнить, что для этого анализа подходит только свежий кал, если же он собран несколько часов назад, результаты анализа могут быть искажены из-за развития в нем микрофлоры, снижающей уровень рН. Дополнительно используется показатель наличия жирных кислот – чем их больше, тем выше вероятность лактазной недостаточности.
  6. Генетические тесты. Выявляют врожденную лактазную недостаточность и не применимы при других ее видах.

Как правильно собрать кал грудничка на анализ.

Ни один из существующих на сегодняшний день методов диагностики не позволяет в случае его единственного использования дать точный диагноз. Только комплексная диагностика в сочетании с наличием полной картины симптомов лактазной недостаточности даст верный диагноз. Также показателем правильности поставленного диагноза служит быстрое улучшение состояния ребенка в течение первых дней лечения.

При первичной лактазной недостаточности (встречается очень редко) ребенок сразу же переводится на безлактозную молочную смесь. В дальнейшем низколактозная диета сохраняется всю жизнь. Со вторичной лактазной недостаточностью дело обстоит несколько сложнее и зависит от типа вскармливания ребенка.

Лечение при естественном вскармливании

Собственно говоря, лечение лактазной недостаточности в этом случае может проводиться в два этапа.

  • Естественный. Регулирование поступления количества лактозы грудного молока и аллергенов посредством знания механизмов грудного вскармливания и состава молока.
  • Искусственный. Применение препаратов лактазы и специализированных смесей.

Регулирование поступления лактозы естественными методами

Симптомы лактазной недостаточности довольно часто встречаются у здоровых детей и вовсе не связаны с недостаточной активность фермента лактазы, а обусловлены неправильно организованным грудным вскармливанием, когда ребенок высасывает «переднее» молоко, богатое лактозой, а «заднее», богатое жиром остается в груди.

Правильная организация грудного вскармливания у детей до года подразумевает в этом случае:

  • отсутствие сцеживаний после кормления особенно при избытке грудного молока;
  • кормление одной грудью до полного ее опорожнения, возможно с применением метода сжатия груди;
  • частое кормление одной и той же грудью;
  • правильный захват груди ребенком;
  • ночные кормления грудью для большей выработки молока;
  • в первые 3-4 месяца нежелательно отрывать ребенка от груди до окончания ее сосания.

Иногда для устранения лактазной недостаточности помогает исключение на некоторое время из рациона матери молочных продуктов, содержащих белок коровьего молока. Этот белок является сильным аллергеном и в случае значительного его потребления может проникать в грудное молоко, вызывая аллергию, часто сопровождающуюся схожими с лактазной недостаточностью симптомами или провоцируя ее.

Также полезно будет попробовать сцеживаться перед кормлением, чтобы не допустить попадания избытка молока богатого лактозой в организм ребенка. Однако нужно помнить, что такие действия чреваты возникновением гиперлактации. О том как правильно сцеживать грудное молоко читайте в этой статье.

В случае если симптомы лактазной недостаточности сохраняются, следует обратиться за помощью к врачу.

Применение препаратов лактазы и специализированных смесей.

Уменьшение количества молока крайне нежелательно для ребенка, поэтому первым шагом, который, скорее всего, посоветует врач, будет являться использование фермента лактазы, например «Лактаза Бэби» (США) – 700 ед. в капсуле, которая используется по одной капсуле на кормление. Для этого необходимо сцедить 15-20 мл грудного молока, ввести в него препарат и оставить на 5-10 минут для ферментации. Перед кормлением сначала дать ребенку молоко с ферментом, а затем покормить грудью. Эффективность фермента возрастает при обработке им всего объема молока. В дальнейшем при неэффективности такого лечения дозировку фермента увеличивают до 2-5 капсул за одно кормление. Аналогом «Лактаза Бэби» является препарат «Лактазар». Другим препаратом лактазы является «Лактаза Энзим» (США) – 3450 ед. в капсуле. Начинают с 1/4 капсулы на кормление с возможным увеличением дозировки препарата до 5 капсул в сутки. Лечение ферментами проводят курсами и чаще всего пробуют отменить по достижению ребенком возраста 3-4 месяца, когда собственная лактаза начинает вырабатываться в достаточном количестве. Важно правильно подобрать дозировку фермента, так как слишком низкая будет неэффективна, а слишком высокая будет способствовать формированию пластилинообразного стула с вероятностью возникновения запоров.

Лактаза Бэби Лактаза Энзим Лактазар

В случае неэффективности применения ферментных препаратов (сохранение выраженных симптомов лактазной недостаточности) начинают использовать безлактозные молочные смеси перед кормлением грудью в количестве от 1/3 до 2/3 от объема молока, который ребенок съедает за один раз. Ведение безлактозной смеси начинают постепенно, в каждое кормление, регулируя ее потребляемый объем в зависимости от степени проявления симптомов лактазной недостаточности. В среднем объем безлактозной смеси составляет 30-60 мл за одно кормление.

Со списком безлактозных смесей вы можете ознакомиться в этой статье.

Лечение при искусственном вскармливании

В этом случае используют низколактозную смесь, с таким содержанием лактозы, которая будет наиболее легко переноситься ребенком. Низколактозную смесь вводят постепенно в каждое кормление, постепенно заменяя ею прежнюю смесь в полном объеме или частично. Полностью переводить ребенка на искусственном вскармливании на безлактозную смесь не рекомендуется.

Со списком низколактозных смесей вы можете ознакомиться в этой статье.

В случае ремиссии через 1-3 месяца можно начинать вводить обычные смеси, содержащие лактозу, контролируя симптомы лактазной недостаточности и выведение лактозы с калом. Также рекомендуется параллельно с лечением лактазной недостаточности проводить курс лечения дисбактериоза. С осторожностью надо подходить к медицинским препаратам, содержащим лактозу в качестве вспомогательного вещества (Плантекс, Бифидумбактерин), так как проявления лактазной недостаточности могут усугубиться.

Важно! Следует обращать внимание на наличие лактозы в лекарственных препаратах, так как проявления лактазной недостаточности могут усугубиться.

Лечение при введении прикорма

Блюда прикорма при лактазной недостаточности готовят на тех же смесях (безлактозных или низколактозных), которые ребенок получал и раньше. Прикорм начинают с фруктового пюре промышленного производства в 4-4,5 месяца или печеного яблока. Начиная с 4,5-5 месяцев можно начинать вводить рисовую, кукурузную, гречневую кашу или пюре из овощей с негрубой клетчаткой (кабачок, цветная капуста, морковь, тыква) с добавкой растительного масла. При хорошей переносимости прикорма через две недели вводят мясное пюре. Фруктовые соки в питании детей, страдающих лактазной недостаточностью, вводят во втором полугодии жизни, разбавляя водой в соотношении 1:1. Молочные продукты также начинают вводить во втором полугодии, используя поначалу те, где содержание лактозы невысокое (творог, сливочное масло, твердый сыр).

Непереносимость других углеводов

Как уже отмечалось выше, симптомы лактазной недостаточности характерны и для других видов непереносимости углеводов.

  1. Врожденная недостаточность сахаразы-изомальтазы (у европейцев практически не встречается). Проявляется в первые дни введения прикорма в виде тяжелого поноса с возможным обезвоживанием. Такая реакция может наблюдаться после появления в рационе питания ребенка сахарозы (фруктовые соки, пюре, подслащенный чай), реже крахмала и декстринов (каши, картофельное пюре). По мере взросления ребенка симптомы уменьшаются, что связывают с увеличением площади поверхности всасывания в кишечнике. Снижение активности сахаразы-изомальтазы может произойти при любом повреждении слизистой кишечника (лямблиоз, цлиакия, инфекционный энтерит) и вызвать вторичную недостаточность фермента, которая не столь опасна как первичная (врожденная).
  2. Непереносимость крахмала. Может наблюдаться у недоношенных детей и детей первого полугодия. Поэтому в составе смесей для таких детей следует избегать крахмала.
  3. Врожденная мальбабсорбция глюкозы-галактозы. Проявляется сильным поносом и обезвоживание при первом кормлении новорожденного.
  4. Приобретенная непереносимость моносахаридов. Проявляется хронической диареей с задержкой физического развития. Может сопровождать тяжелые кишечные инфекции, целиакию, непереносимость белков коровьего молока, гипотрофию. Характерны низкий уровень рН в кале и высокая концентрация в нем глюкозы и галактозы. Приобретенная непереносимость моносахаридов носит временный характер.

Лактазная недостаточность – это синдром, возникающий из-за нарушения переваривания лактозы и характеризующийся водянистой диареей. Патология появляется, когда в кишечнике не хватает фермента лактазы, способного переварить молочный сахар (лактозу). Поэтому следует понимать, что термина лактозная недостаточность не существует, это ошибка. Лактоза — это молочный сахар, а недостаток фермента для его расщепления (лактазы) и называется лактазной недостаточностью.

Есть несколько признаков, которые указывают на лактазную недостаточность у детей и которые сразу должны насторожить молодую маму:

  • возраст малыша 3-6 месяцев
  • стул разжиженный, пенистый
  • стул имеет кислый запах
  • вздутие живота

Удивительно, но эта патология наиболее распространена у вьетнамцев и коренных индейцев, а вот голландцы и шведы практические ей не страдают. В России до половины населения имеет недостаток этого фермента в той или иной степени, причем лактазная недостаточность может периодически появляться и исчезать.

Больше всего от дефицита лактазы страдают, конечно же, дети. Она является одной из частых причин выматывающих кишечных колик (см. что делать при коликах у новорожденного) и нередким поводом для прекращения грудного вскармливания. Молочный сахар в питании ребенка покрывает до 40% потребности в энергии.

Виды недостатка фермента

Первичная лактазная недостаточность – это синдром дефицита фермента при неповрежденных кишечных клетках энтероцитах. Сюда относится:

  • врожденная ЛН – очень редко встречается, возникает из-за генетической мутации
  • транзиторная ЛН недоношенных детей – появляется у новорожденных, появившихся на свет ранее 34-й-36-й недели: активность фермента не достаточна
  • лактазная недостаточность у взрослых – не является патологией, а отражает естественный процесс убывания активности лактазы с возрастом.

У тех же шведов и голландцев и других северных европейцев лактаза сохраняет высокую активность на протяжении всей жизни, чего не скажешь о жителях Азии.

Вторичная лактазная недостаточность – это дефицит фермента, возникающий в результате повреждения кишечных клеток. Именно недостаток лактазы является наиболее частой формой дефицита кишечных ферментов, так как особенность строения кишечных ворсинок такова, что лактаза располагается ближе всего к просвету, первой получает удар от неблагоприятных факторов.

Чем опасен дефицит лактазы?

  • Развивается обезвоживание организма в результате диареи, особую опасность это представляет у грудных детей
  • Нарушается всасывание кальция и других полезных минералов
  • Нарушается рост полезной микрофлоры вследствие отсутствия питательных веществ, получаемых в результате расщепления молочного сахара
  • Размножается гнилостная микрофлора
  • Нарушается регуляция перистальтики кишечника
  • Страдает иммунитет

Причины

ВрожденнаяЛН Мутация гена, контролирующего лактазную активность
ТранзиторнаяЛН Недостаточная активность фермента на момент рождения
ЛН у взрослых
  • Естественная инволюция (обратное развитие) активности фермента
  • Заболевания кишечника (воспалительные, инфекционные, дистрофические), которые привели к разрушению энтероцитов
Вторичная ЛН 1. Воспалительные и дистрофические процессы в кишечнике, возникающие в результате:

  • инфекции: ротавирус, лямблиоз и другие
  • пищевой аллергии
  • непереносимости глютена (целиакия)
  • болезни Крона
  • радиационного поражения
  • лекарственного воздействия

2. Уменьшение площади слизистой кишечника после удаления части кишки или при синдроме короткой кишки

Активность лактазы может изменяться. Помимо основных факторов, на фермент оказывают воздействие многочисленные биологически активные вещества: гормоны щитовидной и поджелудочной железы, гормоны гипофиза, нуклеотиды, жирные кислоты и аминокислоты, находящиеся в просвете кишечника, глюкокортикостероидные гормоны.

Симптомы

Симптомы лактазной недостаточности как первичной, так и вторичной обычно похожи. Разница лишь в том, что при первичной ЛН патологические проявления наблюдаются уже через несколько минут, их тяжесть зависит от количества потребленной лактозы. Вторичная ЛН выявляет себя при употреблении даже небольшого количества молочного сахара, так как отсутствие его расщепления сочетается с какой-либо кишечной патологией.

Общие признаки дефицита лактазы таковы:

  • диарея, характеризующаяся водянистым, пенистым стулом с зеленью и кислым запахом, очень много газов
  • боль, урчание в животе, рвота
  • вздутие живота, снижение аппетита
  • срыгивания у грудничка (причины), приступы кишечных колик, беспокойство, пониженная прибавка в весе, плач во время кормления характерны для лактазной недостаточности у грудничков.

реклама

Отличительные особенности отдельных форм

Врожденная ЛН – это редкий, но тяжелый вид ферментативной недостаточности, опасный обезвоживанием и сильным токсикозом. Мама может понять это с первых дней жизни ребенка, когда вскармливание грудным молоком приводит к рвоте и ничем не останавливаемой диарее. Помогает только отмена грудного вскармливания и употребление безлактозных смесей.

Первичная ЛН проявляется только после приема большого количества молока. В раннем возрасте она может маскироваться под обычные кишечные колики, которые беспокоят большинство младенцев. С ростом ребенка микрофлора может адаптироваться к молочному сахару с помощью размножения соответствующих бактерий. Со временем симптоматика проявляется только при излишнем употреблении молока. При этом кисломолочные продукты переносятся хорошо, так как поддерживают рост бактерий, расщепляющих молочный сахар.

Вторичная ЛН может появиться в любом возрасте вследствие какого-либо заболевания. Конкретные симптомы именно лактазной недостаточности проявляются плохо, так как главную роль играет основная патология кишечника. Однако безмолочная диета помогает немного улучшить состояние.

Как определить самостоятельно, что это именно лактазная недостаточность? Симптомы очень стойкие, отсутствует эффект от лечения. Патологические проявления исчезают только при соблюдении диеты с исключением лактозы.

  • Нагрузочный тест с лактозой: определяют прирост сахара в крови, строя кривую. При дефиците фермента на графике виден уплощенный тип кривой, то есть нет нормального прироста из-за отсутствия всасывания сахара.
  • Анализ кала: кал на лактазную недостаточность сдают для определения содержания углеводов. В норме углеводов быть не должно, допускается 0,25% у грудничков, также оценивается его рН — при ЛН уровень опускается ниже 5,5.
  • Водородный дыхательный тест. Наряду с нагрузочным тестом нужно сдать анализ на определение концентрации водорода в выдыхаемом воздухе: пробу берут каждые 30 минут в течение трех часов после нагрузки лактозой.
  • Определение активности фермента с биоптата или смыва со слизистой кишки. Это самый информативный метод определения ЛН, но его применение не всегда оправдано из-за сложности взятия анализа.
  • Генетическое исследование для выявления мутации определенных генов, отвечающих за лактазную активность.
  • Диагностическая (элиминационная) диета с исключением молочного сахара при наличии лактазной недостаточности улучшает состояние кишечника, симптомы заболевания исчезают.

При подозрении на лактазную недостаточность нужно исключить другие возможные причины диареи, которые могут быть достаточно серьезными (см. понос и рвота у ребенка без температуры).

Лечение лактазной недостаточности

Оно включает несколько этапов:

  • Лечебное питание, прием пищевой добавки Лактаза Беби (370-400 руб), Лактаза Фермент (560-600 руб), Лактазар для детей (380 руб) ,Лактазар для взрослых (550 руб).
  • Помощь поджелудочной железе (ферменты: панкреатин, мезим форте, фестал, креон и другие)
  • Коррекция дисбактериоза кишечника (пребиотики и пробиотики: бифидумбактерин, линекс, хилак форте и пр. см. полный список пробиотиков)
  • Симптоматическое лечение:
    • Лекарства от вздутия — Эспумизан, Сабсимплекс, Боботик
    • Диареи — см. все лекарства от поноса
    • От боли — спазмолитики Но-шпа, дротаверина гидрохлорид.

Лечебное питание

Диета при лактозной недостаточности предполагает полное исключение лактозы или ограничение ее в рационе в соответствии с уровнем углеводов в кале. Полное исключение лактозы – это временная и вынужденная мера при тяжелом состоянии ребенка (обезвоживание, упорная диарея, сильная боль в животе).

Отказываться от употребления лактозы совсем не следует, так как она является естественным пребиотиком. Поэтому главная задача на данном этапе – индивидуально поэтапно подобрать диету с таким количеством лактозы, которое не вызывает нарушение пищеварения и не провоцирует выделение углеводов с калом.

Как лечить лактазную недостаточность, если ребенок находится на грудном вскармливании? Современные стандарты не предполагают полный отказ от грудного вскармливания. Для таких детей применяют заместительную ферментотерапию: препарат добавляют в сцеженное молоко, после пятнадцатиминутной выдержки ребенка кормят маминым молоком. Для этого используют пищевую добавку Лактазу Бэби (цена 370 руб): одной капсулы хватает на сто миллилитров молока. После кормления сцеженным молоком ребенку дают грудь.

Детям на искусственном или смешанном вскармливании подбирают оптимальную комбинацию безлактозной смеси и обычной смеси. Соотношение смесей при лактазной недостаточности может быть разным: 2 к 1, 1 к 1 и так далее (зависит от реакции ребенка). Если дефицит лактазы выражен сильно, используют только низко- или безлактозные смеси.

реклама

  • Низколактозные смеси: Нутрилон низколактозный, Нутрилак низколактозный, Хумана ЛП+СЦТ.
  • Безлактозные смеси: Нан безлактозный, Мамекс безлактозный, Нутрилак безлактозный.

Введение прикорма

При лактазной недостаточности следует особенно тщательно вести дневник введения прикорма, так как некоторые продукты могут вызвать такую же патологическую реакцию: вздутие живота, диарея.

Начинают прикорм с овощей, используя по одному овощу в течение нескольких дней. Их количество доводят до 150 грамм в течение 14 дней. Затем в рацион добавляют каши на воде с низким содержанием глютена (рис, гречка, кукуруза), также увеличивая массу съедаемого прикорма. Следующим этапом малышу дают мясо.

После 8-9 месяцев можно дать немного кисломолочных продуктов (кефир, йогурт), внимательно отслеживая реакцию. А вот творожок больным детям не рекомендуется до одного года (см. подробно о введении прикорма здоровому грудничку).

Дальнейшее питание

Дальнейший рацион питания ребенка, а также взрослого с дефицитом фермента подбирается индивидуально, исходя из реакции организма. Какие признаки свидетельствуют о том, что продукт можно употреблять, даже если он содержит молочный сахар:

  • нормальный стул — оформленный, без патологических примесей и кислого запаха
  • отсутствие повышенного газообразования
  • отсутствия урчания и других дискомфортных ощущений в животе

Вначале в рационе питания должно быть много продуктов, не содержащих лактозу: фрукты, овощи, рис, макароны, мясо и рыба, яйца, бобовые, орехи, чай, кофе, гречка, кукуруза.

Затем в рацион нужно добавлять продукты с лактозой, но отслеживать реакцию на продукт и его количество:

  • молочные продукты — молоко, сыр, йогурт, творог, сметана, сливочное масло, мороженое (см. можно ли давать цельное молоко ребенку).
  • другие продукты, в которых лактоза добавлена в качестве дополнительного компонента — хлеб, колбасные изделия, печенье, какао, кетчуп, майонез, шоколад и многие другие

Низколактозными считаются сметана, сливки, низколактозное молоко, трехдневный кефир, твердый сыр.

Нужно помнить, что диета облегчает состояние больных ЛН, но также лишает их основного источника кальция, поэтому вопрос о восполнении этого микроэлемента обязательно следует решить с лечащим врачом.

Селезнева Валентина Анатольевна врач-терапевт

Лактазная недостаточность

ГРУДНОЕ МОЛОКО
Все мы знаем, что лучшей пищей для младенца является грудное молоко. Оно содержит множество различных элементов (по последним подсчетам ученых, более 400), необходимых для развития ребенка. Это в том числе и особые жиры, способствующие росту мозга, и белки, которые гораздо легче усваиваются, чем белки коровьего молока (образующие в желудке плотный сгусток, в отличие от нежного сгустка материнского молока), витамины и минералы в таком виде, что их всасывание из молока во много раз эффективнее, чем всасывание из смеси, ферменты, помогающие пищеварению, антитела, поддерживающие иммунитет ребенка, и многое, многое другое. Много лет производители искусственных смесей пытаются приблизить состав смесей к грудному молоку, но полностью воспроизвести молоко невозможно – т.к. оно является живой жидкостью, так сказать, «белой кровью», а не растворенным в воде химико-технологическим порошком.
По мере роста младенца состав молока изменяется, в соответствии с его потребностями. Сперва молозиво, которое содержит больше белков и иммунных защитных факторов, и меньше сахаров; затем переходное молоко и, наконец, со второй-третьей недели после родов, зрелое молоко. Где-то с этого момента и начинаются возможные кишечные расстройства у ребенка.

Что маме обязательно нужно знать, чтобы у малыша не болел животик

ЛАКТОЗА
Одним из важнейших компонентов грудного молока является сахар грудного молока, лактоза. Этот сахар в природе встречается только в молоке млекопитающих, и наивысшая его концентрация присуща именно женскому молоку. Причем антропологами была найдена следующая зависимость – чем умнее животное, тем больше лактозы содержит молоко данного вида.
Кроме того, что лактоза придает грудному молоку более приятный, свежий вкус (попробуйте на вкус и сравните – грудное молоко и смесь, если они у вас есть), лактоза обеспечивает около 40% энергетических потребностей ребенка и к тому же необходима для развития мозга. В тонком кишечнике более крупная молекула лактозы расщепляется ферментом лактазой на две молекулы поменьше – глюкозу и галактозу. Глюкоза – важнейший источник энергии; галактоза же становится составной частью галактолипидов, необходимых для развития центральной нервной системы.
Лактоза, не расщепленная в тонком кишечнике (например, на нее не хватило лактазы), продвигается дальше и стимулирует образование кишечных колоний бактерий Lactobacillus bifidus. Эти сбраживающие бактерии обеспечивают кислую среду в желудочно-кишечном тракте, подавляют патогенных бактерий, грибков и паразитов. Побочным продуктом брожения являются газы. Обилие газов у грудных детей – это норма. Чем больше брожение, тем больше газов.
ВОЗМОЖНЫЕ ПРОБЛЕМЫ С ЛАКТОЗОЙ
Если активность лактазы (фермента, который расщепляет лактозу) снижена или вообще отсутствует (это состояние называется «лактазной недостаточностью», сокращенно ЛН), лактоза служит пищей для размножения бактерий в тонком кишечнике, а также поступает в толстый кишечник в значительных объемах. Там лактоза создает питательную среду для размножения многочисленных микроорганизмов, в результате деятельности которых возникает разжижение стула и повышенное газообразование, боли в кишечнике. Возникающий в результате чрезвычайно кислый стул сам может вызвать дальнейшее повреждение стенок кишечника.
Недостаточная активность лактазы может приводить к снижению прибавок веса, т.к., во-первых, не усваивается сам молочный сахар, являющийся важным источником энергии, и, во-вторых, повреждение кишечника приводит к ухудшения всасывания и переваривания остальных питательных веществ женского молока.
ПРИЧИНЫ ЛН И ЕЕ ВИДЫ
Каковы же возможные причины снижения активности лактазы в кишечнике ребенка? В зависимости от этого лактазную недостаточность разделяют на первичную и вторичную. Позволю себе выделить еще один вид лактазной недостаточности, при котором из-за индивидуальных особенностей лактации и организации ГВ у мамы ребенок, имеющий фермент в достаточном количестве, тем не менее испытывает похожие симптомы.

  1. Перегрузка лактозой. Это – состояние, подобное лактазной недостаточности, которое можно скорректировать, изменив организацию грудного вскармливания. При этом фермент у малыша вырабатывается в достаточном количестве, но мама имеет большой объем «переднего резервуара» груди, поэтому между кормлениями накапливается много богатого лактозой «переднего» молока, что приводит к аналогичным симптомам .
  2. Первичная лактазная недостаточность имеет место в том случае, если поверхностные клетки тонкого кишечника (энтероциты) не повреждены, но активность лактазы снижена (частичная ЛН, гиполактазия) или вовсе отсутствует (полная ЛН, алактазия).
  3. Вторичная лактазная недостаточность имеет место, если выработка лактазы снижена вследствие повреждения вырабатывающих ее клеток.

Перегрузка лактозой чаще встречается у «очень молочных» мам. Так как молока много, дети прикладываются редко, и в результате в каждое кормление получают много «переднего» молока, быстро продвигающегося по кишечнику и вызывающего симптомы ЛН.
Первичная ЛН встречается в следующих случаях:

  • врожденная, вследствие генетического заболевания (встречается достаточно редко)
  • транзиторная ЛН недоношенных и незрелых к моменту рождения малышей
  • ЛН взрослого типа

Врожденная ЛН встречается экстремально редко. Транзиторная ЛН имеет место по той причине, что кишечник недоношенных и незрелых младенцев еще не окончательно созрел, поэтому активность лактазы снижена. Например, с 28 по 34-ю неделю внутриутробного развития активность лактазы в 3 и более раз ниже, чем на сроке 39-40 недель. ЛН взрослого типа встречается довольно часто. Активность лактазы начинает снижаться в конце первого года жизни и постепенно убывает, у некоторых взрослых снижаясь настолько, что неприятные ощущении возникают каждый раз при употреблении в пищу, например, цельного молока (в России до 18% взрослого населения страдают ЛН взрослого типа).
Вторичная ЛН встречается гораздо чаще. Обычно она возникает вследствие какого-либо острого или хронического заболевания, например, кишечной инфекции, аллергической реакции на белок коровьего молока, при воспалительных процессах в кишечнике, атрофических изменениях (при целиакии – непереносимости глютена, после длительного периода зондового питании ит.п.).
СИМПТОМЫ
Заподозрить лактазную недостаточность можно по следующим признакам:

  1. жидкий (часто пенистый, с кислым запахом) стул, который может быть как частым (более 8 – 10 раз в сутки), так и редким или отсутствовать без стимуляции (это характерно для детей на искусственном вскармливании, имеющих ЛН);
  2. беспокойство ребенка во время или после кормления;
  3. вздутие живота;
  4. в тяжелых случаях лактазной недостаточности ребенок плохо набирает вес или теряет в весе.

Также есть упоминания в литературе, что один из возможных симптомов – обильные срыгивания.
Малыш обычно имеет хороший аппетит, жадно начинает сосать, но спустя несколько минут плачет, бросает грудь, поджимает ножки к животу. Стул частый, жидкий, желтый, с кислым запахом, пенистый (напоминает дрожжевое тесто). Если собрать стул в стеклянную емкость и дать постоять, то становится четко видно расслоение на фракции: жидкую и более плотную. Нужно иметь в виду, что при использовании одноразовых подгузников жидкая часть впитывается в них, и тогда нарушения стула можно не заметить.
Обычно симптомы первичной лактазной недостаточности нарастают с увеличением объема потребляемого молока. Сначала, в первые недели жизни новорожденного, вообще не возникает никаких признаков нарушений, затем появляется повышенное газообразование, еще позже – боли в животе, и только потом – жидкий стул.
Гораздо чаще приходится сталкиваться с вторичной лактазной недостаточностью, при которой, в добавление к перечисленным выше симптомам, в стуле много слизи, зелени и могут присутствовать непереваренные комочки пищи.
Заподозрить перегрузку лактозой можно, например, в случае, когда у мамы накапливается большой объем молока в груди, и хорошие прибавки у ребенка, но ребенка беспокоят боли примерно как при первичной ЛН. Либо зеленый кислый стул и постоянно подтекающее молоко у мамы, даже при несколько сниженных прибавках.
цитаты мам
1
начинаем кормиться и дите после пары глотков начинает выгибаться от боли – в животике у нее очень ощутимо урчит, далее она она начинает оттягивать сосок, выпускает его, пукает, опять хватает грудь и опять заново. Отнимаю от груди, массирую животик, пропукиваемся, опять начинаем кормиться и «опять 25»
…С самого начала стул у ребенка не устойчивый – от ярко-желтого до коричневого или зеленого, но всегда водянистый, поносом, с белыми комочками и большим количеством слизи
…Очень сильные боли при кормлении. Урчание животика слышно за метр.
потеря веса, обезвоживание.
2
а началось… всё с рева когда кушал мою грудь причем сразу кричал… молоко в желудке не останавливалось сразу выскакивало жидким стулом со слизью… и мы не набирали вес
3
У нас вот тоже поставили эту самую лактазную недостаточность.
Причем началось все резко, был нормальный стул, а потом раз – и понос.
Кричала так, что у меня просто сердце разрывалось. Тужилась, корчилась все время.
…. малышня потеряла в весе 200 грамм за три дня(!).
комментарий: возможно, в данном случае лактазная недостаточность явилась следствием перенесенной кишечной инфекции и возникшего из-за этого повреждения кишечника.
АНАЛИЗЫ НА ЛАКТАЗНУЮ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Существует несколько анализов, позволяющих в той или иной мере подтвердить лактазную недостаточность. К сожалению, среди них нет идеального анализа, который гарантировал бы правильную постановку диагноза, и при этом был несложен и нетравматичен для ребенка. Сперва перечислим возможные методы анализа .

  1. Наиболее достоверный способ подтвердить ЛН – биопсия тонкой кишки. В этом случае, взяв несколько образцов, можно по состоянию поверхности кишечника определить степень активности лактазы. Метод применяется очень редко по очевидным причинам (наркоз, проникновение прибора в кишечник ребенка и т.п.).
  2. Лактозная кривая. Натощак дается порция лактозы, несколько раз делается анализ крови в течение часа. В идеале нужно сделать аналогичный тест также и с глюкозой и сравнить эти две кривые. Для упрощения анализа делается тест только с лактозой и проводится сравнение со средними показателями по глюкозе. По результатам можно судить о ЛН (если кривая с лактозой расположена ниже кривой с глюкозой, имеет место недостаточное расщепление лактозы, т.е. ЛН). Опять же, тест сложнее применять к грудным детям – необходимо давать лактозу натощак, при этом ничего кроме нее не есть, несколько брать анализ крови. К тому же в случае ЛН лактоза вызывает неприятные симптомы, боли, газообразование, понос, что тоже говорит против данного теста. В иностранных источниках высказываются определенные сомнения в эффективности данного теста, вследствие наличия возможности ложноположительных и ложноотрицательных результатов. Тем не менее информативность лактозной кривой обычно выше, чем информативность анализа кала на углеводы (в случае сомнений возможно использование нескольких перечисленных методов для более точной постановки диагноза).
  3. Водородный тест. Определяется содержание водорода в выдыхаемом воздухе после того, как пациенту дали лактозу. Очевидный недостаток – опять же, при приеме лактозы появляется весь спектр неприятных симптомов. Другим недостатком является дороговизна оборудования. К тому же у детей до 3 месяцев, не имеющих ЛН, содержание водорода аналогично его содержанию у взрослых с ЛН, и нормы для детей раннего возраста не определены.
  4. Наиболее популярный метод – анализ кала на углеводы. К сожалению, он же является и наиболее недостоверным. Нормы углеводов в кале до сих пор не определены. В настоящий момент считается, что содержание углеводов не должно превышать 0.25%, однако ученые института им. Габричевского предлагают пересмотреть нормы содержания углеводов в кале у ребенка, находящегося на грудном вскармливании (до 1 мес.-1%; 1-2 мес-0,8%; 2-4 мес.-0,6%; 4-6 мес.-0,45%, старше 6 мес.- принятые и ныне 0,25%). К тому же метод не дает ответа, какие именно углеводы обнаружены в кале ребенка – лактоза, глюкоза, галактоза, поэтому четкой гарантии, что имеет место именно лактазная недостаточность, метод дать не может. Результаты данного анализа можно интерпретировать только в совокупности с результатами других анализов (например, копрограмма) и клинической картиной.
  5. Анализ копрограммы. Обычно применяется в сочетании с другими методами диагностики. Кислотность стула в норме (pH) равна 5.5 и выше, при ЛН стул более кислый, например, pH = 4. Используется также информация о содержании жирных кислот (чем их больше, тем больше вероятность ЛН).

ЛЕЧЕНИЕ
Хочу подчеркнуть, что каждый раз необходимо лечить не анализ, а ребенка. Если вы (или ваш педиатр) нашли у ребенка один-два признака лактазной недостаточности, и повышенное содержание углеводов в кале, это не значит, что ребенок болен. Диагноз ставится лишь в том случае, если имеет место И клиническая картина, И плохой анализ (обычно сдается анализ кала на углеводы, также можно определять кислотность стула, норма pH 5.5, при ЛН более кислый, и имеют место соответствующие изменения в копрограмме – есть жирные кислоты и мыла). Под клинической картиной подразумевается не просто пенистый стул или стул со слизью, и более-менее обычный ребенок, в меру беспокойный, как все груднички, но при ЛН имеют место одновременно и плохой частый стул, и боли, и урчание в животике во время каждого кормления; также важным признаком является потеря веса или очень плохие прибавки.
Также можно понять, имеет ли место ЛН, если при начале проведения выписанного врачом лечения самочувствие ребенка существенно улучшилось. Например, когда начали давать лактазу перед кормлением, резко уменьшились боли в животе и исправился стул.
Итак, каковы возможные методы лечения лактазной недостаточности или подобного ей состояния?
1. Правильная организация грудного вскармливания. В России диагноз «Лактазная недостаточность» ставится чуть ли не половине грудничков. Естественно, что, если бы все эти дети действительно страдали от столь тяжелого заболевания, сопровождающегося потерей веса, человек бы просто вымер как вид. И действительно, в большинстве случаев имеет место либо «лечение анализов» (при нормальном состоянии ребенка, без выраженного беспокойства, и хороших прибавках), либо неверная организация грудного вскармливания.
Причем же здесь организация грудного вскармливания?
Дело в том, что для большинства женщин состав молока, выделяющегося из груди в начале и в конце кормления, разный. Количество лактозы не зависит от рациона матери и вообще не сильно изменяется, то есть в начале и в конце кормления ее содержание практически одинаковое, но жирность может сильно отличаться. Вначале вытекает более водянистое молоко. Это молоко «набегает» в грудь между кормлениями, когда грудь не стимулируется. Затем, по мере сосания груди, начинает вытекать более жирное молоко. Между кормлениями частички жира прилипают к поверхности клеток молочной железы и добавляются в молоко только на приливах, когда молоко активно двигается, выбрасывается из молочных протоков. Более жирное молоко поступает из желудка в кишечник ребенка медленнее, и поэтому лактоза успевает переработаться. Более легкое, переднее молоко быстро движется, и часть лактозы может поступить в толстый кишечник, не успев расщепиться лактазой. Там она служит причиной брожения, газообразования, частого кислого стула.
Таким образом, зная о различии переднего и заднего молока, можно понять, как бороться с данным видом лактазной недостаточности. Оптимально, если в этом вам поможет советом консультант по грудному вскармливанию (как минимум, имеет смысл получить совет на форуме или по телефону, а лучше лично)
а) Во-первых, нельзя сцеживаться после кормления, т.к. в этом случае жирное молоко мама выливает или замораживает, а ребенку, сосущему грудь, достается как раз менее жирное молоко с высоким содержанием лактозы, что может провоцировать развитие ЛН.
б) Во-вторых, нужно менять грудь лишь тогда, когда ребенок ее полностью опустошил, иначе ребенок опять же получит много переднего молока и, не успев высосать заднее молоко, опять перейдет на переднее молоко из второй груди. Возможно, более полному опустошению груди поможет метод сжатия.
в) В-третьих, лучше кормить той же грудью, но чаще, так как при больших перерывах в груди набегает бОльшее количество переднего молока.
г) Также необходимо правильное прикладывание ребенка к груди (при неправильном прикладывании молоко высасывать сложно, и заднее молоко ребенок не получит), а также следить, чтобы ребенок не просто сосал, но и глотал. В каком случае можно заподозрить неправильное прикладывание? В случае, если у вас трещины на груди, и/или кормление причиняет боль. Многие считают, что боль при кормлении нормальна в первые месяцы, но на самом деле она является признаком неправильного захвата груди. Также кормление через накладки нередко приводит к неправильному захвату и неэффективному сосанию. Даже если вы считаете, что прикладывание правильное, лучше всего еще раз проверить это.

д) Желательны ночные кормления (ночью вырабатывается больше заднего молока).
е) Нежелательно отнимать ребенка от груди до того, как он насытился, пусть сосет так долго, как хочет (особенно в первые 3-4 месяца, до полного созревания лактазы).
Итак, мы имеем правильный захват, не сцеживаемся после кормления, меняем грудь раз в 2-3 часа, не стараемся кормить реже. Даем ребенку вторую грудь лишь тогда, когда он опустошил первую полностью. Ребенок сосет грудь так долго, как ему необходимо. Желательно ночное кормление. Иногда хватает всего нескольких дней такого режима, чтобы состояние ребенка нормализовалось, стул и работа кишечника наладились.
Обратите внимание, что редкое чередование груди нужно применять с осторожностью, т.к. это обычно приводит к снижению количества молока (поэтому желательно следить, чтобы ребенок писал около 12 и более раз в сутки, это означает что молока скорее всего достаточно). Возможно, что через несколько дней такого режима количество молока уже будет недостаточным и можно будет опять перейти на кормление из двух грудей, при этом ребенок уже не будет показывать никаких признаков ЛН. Если у вашего малыша высокие прибавки, но имеются симптомы, похожие на ЛН, возможно, именно урежение чередования груди (раз в 3 часа и реже) с целью уменьшения общего объема молока, что приведет к снижению колик. Если все это не помогает, возможно, речь идет действительно о лактазной недостаточности, а не о подобном ей состоянии, которое можно скорректировать с помощью правильной организации кормлений. Что еще можно сделать?
2. Исключение из рациона аллергенов. Чаще всего речь идет о белке коровьего молока. Дело в том, что белок коровьего молока – достаточно распространенный аллерген. Если мама потребляет много цельного молока, его белок может частично всасываться из кишечника в кровь мамы, и соответственно в молоко. В случае, если для ребенка белок коровьего молока является аллергеном (а это случается довольно часто), он нарушает деятельность кишечника ребенка, что может приводить к недостаточному расщеплению лактозы и к ЛН. Выход – исключить из рациона мамы в первую очередь цельное молоко. Возможно, потребуется также исключить и все молочные продукты, включая масло, творог, сыр, кисломолочные продукты, а также говядину, и все, что приготовлено с помощью сливочного масла (в т.ч. выпечку). Аллергеном может оказаться и другой белок (не обязательно коровьего молока). Изредка бывает необходимо исключить также и сладости. Когда мама исключает все аллергены, деятельность кишечника ребенка налаживается и симптомы ЛН прекращаются.
3. Сцеживание перед кормлением. Если реже менять грудь и исключить аллергены оказывается недостаточно, можно попробовать сцеживать ПЕРЕД кормлением некоторую порцию переднего молока, богатого углеводами. Это молоко ребенку не дается, и ребенок прикладывается к груди, когда идет уже более жирное молоко. Однако данный способ нужно применять с осторожностью, чтобы не запустить гиперлактацию. Оптимально, применяя этот метод, заручиться поддержкой консультанта по ГВ.
Если все это не помогло, и ребенок все еще страдает, имеет смысл обратиться к врачу!
4. Фермент лактаза. Если приведенные выше способы не помогли, обычно врач выписывает лактазу. Именно врач определяет, является ли поведение ребенка типичным для грудничка или все же имеет место картина ЛН. Естественно, необходимо найти как можно более дружественно настроенного на ГВ, продвинутого, знакомого с современными научными исследованиями врача. Фермент дают курсами, часто его пробуют отменить после 3-4 месяцев ребенка, когда заканчивается созревание фермента лактазы. Важно подобрать верную дозу. При слишком маленькой дозе симптомы ЛН могут быть все еще сильными, при слишком высокой – стул станет чрезмерно густым, похожим на пластилин; возможны запоры. Фермент обычно дается перед кормлением, растворенный в некотором количестве грудного молока. Дозу, естественно, определяет врач. Обычно врач рекомендует давать лактазу раз в 3-4 часа, в этом случае в промежутках скорее всего можно будет тем не менее кормить по требованию.
5. Ферментированное лактазой грудное молоко, низколактозная или безлактозная смесь. В самых крайних случаях ребенок переводится врачами на ферментированное лактазой сцеженное грудное молоко либо безлактозную смесь. Вполне возможно, что достаточно будет заместить лишь часть кормлений безлактозной смесью или ферментированным молоком. Если возникает необходимость в этих мерах, желательно помнить, что докорм ребенка – мера обычно временная, а использование при этом бутылочки может привести к отказу от груди. Для кормления ребенка лучше использовать другие способы, такие как ложка, чашка, шприц.
Близкие и далекие последствия от кормления здоровых детей с рождения смесями, не содержащими лактозы, неизвестны, поэтому безлактозная смесь обычно рекомендуется только как временная лечебная мера. Также всегда есть опасность развития аллергии на эту смесь, т.к. соя (если это соевая смесь) – распространенный аллерген. Аллергия может начаться не сразу, а через некоторое время, поэтому желательно максимально сохранять грудное вскармливание, которое является предпочтительным. Данный метод лечения применим в первую очередь при генетических заболеваниях, связанных с нерасщеплением лактозы или ее составляющих. Встречаются эти заболевания крайне редко (приблизительно 1 на 20000 детей). Например, это галактоземия (нарушение расщепления галактозы).
в случае вторичной ЛН ко всем приведенным выше методам лечения может присоединяться
6. Лечение т.н. «дисбактериоза», т.е. восстановление микрофлоры кишечника и состояния кишечника. В случае лечения первичной ЛН коррекция дисбактериоза кишечника сопровождает основное лечение. В случае же вторичной ЛН (наиболее часто встречающейся) обычно основное внимание должно уделяться лечению основного заболевания, вызвавшего повреждение стенок кишечника (например, гастроэнтерита), а снижение количества лактозы в диете либо ферментация лактазой должно рассматриваться как временное мероприятие, необходимое до момента восстановления состояния поверхности кишечника. В легких случаях, возможно, достаточно будет некоторое время давать фермент лактазу, и кишечник восстановится без дополнительного лечения. Лечение опять же назначает врач.
Осторожно – лактоза! При лечении могут быть назначены такие препараты, как плантекс, бифидумбактерин и т.п. К сожалению, они содержат лактозу! Поэтому при лактазной недостаточности их употреблять нельзя. В случае, если ребенок не проявляет симптомов ЛН, тем не менее нужно быть осторожными с лекарствами, содержащими лактозу, чтобы не спровоцировать понос, пенистый стул и подобные симптомы ЛН.

Оставить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *